5月17日，陕西省医保局发布了2023年第一批曝光案例。

(相关资料图)

一、神木市同济堂药品销售有限公司分公司违规刷卡案。经查，神木市同济堂药品销售有限公司大柳塔一分公司、石圪台分公司、大保当分公司将毗邻超市的商品串换成支付范围内药品，违规刷医保卡结算，金额共计7395.5元。神木市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，对神木市同济堂药品销售有限公司作出如下处理：1.约谈主要负责人；2.全市通报批评；3.拒付违规基金7395.5元，并处三倍罚款22186.5元；4.解除违规三家分公司医保服务协议。

二、西安高新海涛口腔门诊部代刷医保基金案。经查，西安高新区海涛口腔门诊部向其它海涛口腔门诊部代刷医保卡结算，涉及违规143人次，违规金额41.46万元。西安高新区社会保险基金管理中心依据《西安市医疗保障定点医疗机构服务协议书》，对西安高新区海涛口腔门诊部作出如下处理：1.追回医保基金损失41.46万元；2.解除该门诊部医保服务协议。

三、参保人张某以虚假票据套取医保基金案。经查，参保人张某购买虚假医疗票据申报门诊大病医保基金，共骗取医保基金42827.47元，延安市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对张某作出如下处理：1.暂停联网结算6个月；2.追回医保基金，并处2倍罚款85654.94元；3.涉嫌违法犯罪问题移交公安部门处理。

四、镇巴县渔渡镇小寨村卫生室违规使用医保基金案。经查，镇巴县渔渡镇小寨村卫生室存在诱导、协助他人冒名虚假就医、购药的行为，涉及违规使用医保基金172.73元。镇巴县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，对该卫生室作出如下处理：1.约谈小寨村卫生室负责人及渔渡镇卫生院主要负责人；2.责令整改；3.扣回违规使用医保基金172.73元，并处5倍罚款863.65元。

五、铜川新祝康医药有限责任公司长丰市场店违规使用医保基金案。经查，铜川新祝康医药有限责任公司长丰市场店协助他人以虚假购药方式骗取医保基金，涉及医保基金6503.5元，铜川市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，对该店作出如下处理：1.退回医保基金6503.5元，并处3倍罚款19510.5元；2.中止门诊慢特病结算业务7个月。

除此之外，近日还有其他地区医保局通报骗保的典型案例。

2023年3-4月，丽江市医疗保障局在开展门诊共济专项检查中发现，个别定点医疗机构存在串换项目收费问题、个别参保人存在医保卡套现问题，造成了医保基金损失。

现将有关情况进行通报，广大定点医药机构和参保人要以此为戒，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为，不断提高人民群众获得感和幸福感，促进医疗保障事业健康持续发展。

一、古城仁兴医院串换项目收费违规使用医保基金案

2023年3月，丽江市医疗保障局在开展门诊共济专项检查中发现，古城仁兴医院涉嫌串换项目收费违规使用医保基金。通过现场查阅病历资料、现场询问、电话询问、医保系统数据调取筛选等方式核实，古城仁兴医院存在串换项目收费涉及违法违规使用医保基金61996元。

依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，丽江市医疗保障局处理结果如下：退回串换项目收费医保基金61996元，并处1倍罚金61996元，责令该医院限期整改。目前，串换项目收费医保基金61996元已全部追回，罚款61996元已全部上缴。

二、古城仁兴医院医生李某某医保卡套现案

2023年3月，丽江市医疗保障局在对古城仁兴医院串换项目收费违规使用医保基金案调查过程中发现，古城仁兴医院医生李某某医保卡套现骗取医保基金，通过现场查阅病历资料、现场询问、电话询问、医保系统数据调取等方式核实，古城仁兴医院医生李某某使用医保卡套现骗取医保基金2045元（其中个人账户944.81元，统筹支付1100.19元）。

依据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，丽江市医疗保障局处理结果如下：暂停李某某医疗费用联网结算3个月，退回骗取医保基金2045元，处骗取医保统筹基金1100.19元两倍罚款2200.38元，责令李某某限期改正。目前骗取医保基金2045元已全部追回，罚款2200.38元已全部上缴。

信息来源：医药人俱乐部

信息采集：卫健君